A cura della Dott.ssa Chiara Cerioni

Nel 1985 un comitato di esperti in salute riproduttiva riuniti a Fortaleza (Brasile) ha affermato che “non c’è alcuna giustificazione per nessuna regione per avere un tasso più alto del 10-15% di cesarei”  (OMS, 1985).

In Italia, nell’anno 2022 il 31,0% dei parti è avvenuto con taglio cesareo, con notevoli differenze regionali che comunque evidenziano che in Italia vi è un ricorso eccessivo all’espletamento del parto per via chirurgica.

La presentazione podalica al parto si presenta in circa 13.000 gravidanze/anno in Italia (classe 6 e 7 di Robson), rappresentando il 3,8% dei parti totali (CeDAP 2022).

Da un’analisi più approfondita emerge che a livello nazionale più dell’80% dei parti in caso di presentazione podalica viene espletato per via addominale (Classe 6 di Robson – 88,6% e Classe 7 di Robson – 84,8%) con ampie variabilità a livello regionale.

La motivazione di tale incidenza si ritrova nelle Linee Guida prodotte nel 2012 dall’Istituto Superiore di Sanità, in caso di gravidanza a termine con feto singolo in presentazione podalica, raccomandano di offrire un taglio cesareo programmato perché l’intervento diminuisce la mortalità perinatale/neonatale e la morbosità neonatale grave rispetto al parto vaginale.

Nell’ottica di ridurre l’incidenza di tagli cesarei in questa sottopopolazione ostetrica, mantenendo elevati standard di sicurezza, risulta pertanto utile agire in ottica salutogenica  per ridurre l’incidenza di presentazione podalica presso il termine di gravidanza.

Modificazione della presentazione fetale in gravidanza

I dati in letteratura mostrano che la presentazione del feto in utero è difficilmente determinabile fino a circa 22 settimane e comunque circa il 45% dei feti a 22 settimane si trova in presentazione cefalica, circa il 30% in presentazione podalica, il 20% in presentazione variabile e circa il 5% in situazione trasversa o comunque non longitudinale. Con il progredire della gravidanza la frequenza di presentazione cefalica aumenta fino ad assestarsi al 94% (95% CI: 91-96%) a 36 settimane (Ferreira J.C. et al., 2015).

Infatti la maggior parte dei feti in presentazione podalica durante il secondo trimestre di gravidanza modifica spontaneamente la propria presentazione presso il termine di gravidanza; la prevalenza della presentazione podalica passa dal 36,8% tra la 22a e la 26a settimana di gestazione a circa il 4% all’inizio del travaglio (Zhou Z. et al, 2022).

L’incidenza di versione cefalica spontanea risulta elevata (90%) fino a 27-29 settimane gestazionali e diminuisce gradualmente con l’aumentare dell’epoca gestazionale.

La presentazione podalica persistente  (definita come la mancata osservazione di presentazione cefalica) a 30 settimane è stata alla possibilità di versione cefalica spontanea nel 19% dei casi, mentre la rilevazione di almeno una presentazione cefalica nello stesso periodo aumenta la possibilità di versione cefalica spontanea fino al 53% dei casi (Kato K. et al., 2023).

Risulta pertanto fondamentale agire in ottica salutogenica per ridurre ulteriormente la percentuale di presentazione podalica a termine di gravidanza e favorire un ottimale posizionamento fetale attraverso l’utilizzo dei principali approcci assistenziali dimostrati efficaci dalla letteratura.

Rivolgimento cefalico per Manovre Esterne (RME)

Il rivolgimento per manovre esterne è una procedura in cui il feto viene manipolato attraverso la parete addominale della gestante affinchè compia un movimento di “capriola in avanti” e si posizioni in presentazione cefalica.

La percentuale di successo globale della procedura di rivolgimento per manovre esterne è estremamente eterogenea in letteratura, oscillando dal 19% (Zandstra H. et Mertens H.J., 2013) al 70% (Sium A.F., Gudu W., Urgie T. et Masresha G.; 2023).

Nei casi in cui il RME ha avuto successo, il 97,3% dei feti è rimasto in presentazione cefalica alla nascita, il 2,2% è ritornato podalico e lo 0,5% era in situazione trasversa alla nascita configurando un tasso di reversione del 2,2% (95% CI 1,0-3,6); mentre nei casi di fallito RME si è verificata una versione spontanea in presentazione cefalica nel 4,3% dei casi (Melo P., Georgiou E.X., Hedditch A., Ellaway P. et Impey L.; 2019).

Uno recente studio riporta un tasso di reversione più elevato (16,5%), ma dimostra un tasso di successo del secondo tentativo di RME pari al 75%, con successivo tasso di reversione nullo (0%) (Reicher L. et al.; 2021).

Il tasso di successo risulta statisticamente e significativamente inferiore nelle donne con presentazione podalica persistente rispetto alle donne per le quali la presentazione cefalica è stata dimostrata in almeno un esame ecografico da metà gravidanza in poi (19,6% contro 82,0%) (Lauterbach R. et al.; 2021).

Il tasso di successo nei vari studi è stato correlato a diversi fattori prognostici positivi e negativi.

L’età gestazionale influenza in maniera importante il tasso di successo della procedura:fino al compimento della 39 settimana di epoca gestazionale infatti il tasso di successo si attesta attorno al 40%, dopodiché il tasso di successo aumenta con l’aumentare dell’epoca gestazionale (64,9 % alla 39a settimana, 90,9% dopo la 40a settimana di e.g.) (Bogner G., Xu F., Simbrunner C., Bacherer A. et Reisenberger K.; 2012). Inoltre in caso di effettuazione della manovra di rivolgimento prima delle 37 settimane aumenta la percentuale di parti pretermine (8% contro 0%, p ?< 0,001), di basso peso alla nascita (10,0% contro 3,11%, p ?= 0,01) e di punteggio Apgar ? 8 a 5 min dalla nascita (4,0% contro 0,5%, p ?= 0,007) (Levin G., Rottenstreich A., Weill Y. et Pollack R.N.; 2019).

La tipologia di presentazione podalica risulta essere un importante fattore influenzante il successo della procedura: il tasso di successo in caso di feto con presentazione podalica in varietà natiche (podalico franco) era del 14,1%, in caso di varietà completa era del 34,6% (Zandstra H. et Mertens H.J., 2013).

L’associazione era significativa [OR 0,197, p < 0,05, 95% CI 0,068-0,568].

Il tasso di successo delle RME risulta influenzato positivamente da molti altri parametri prognostici come ad esempio la multiparità, l’età materna superiore ai 30 anni, BMI compreso tra 25 e 30, liquido amniotico normorappresentato, inserzione placentare posteriore e peso fetale stimato > 2500gr (peso fetale stimato ottimale pari a 2686 gr) (Felemban A.S. et al., 2021).

Un nuovo parametro prognostico indipendente emerso negli ultimi anni è la soggettività del medico esecutore, che influenza il successo della manovra in modo non sempre verificabile (modalità di selezione delle pazienti, metodiche differenti, predisposizione del medico ad effettuare RME) (Bogner G., Xu F., Simbrunner C., Bacherer A. et Reisenberger K.; 2012).

È stato riportato che un AFI più elevato è associato a RME di successo (Cobec I.M. et al.; 2022) così come l’assenza di dolore durante la procedura e un tono uterino non teso (Sium A.F., Gudu W., Urgie T. et Masresha G.; 2023).

Nulliparità, sesso fetale femminile, basso peso fetale, elevato BMi sia pregravidico che a termine di gravidanza, elevato incremento ponderale in gravidanza sono stati associati a un aumento del fallimento della procedura di RME (p < 0,001) (Londero A.P., Xholli A., Massarotti C., Fruscalzo A. et Cagnacci A.; 2023).

La percentuale di complicazioni della versione cefalica esterna è pari al 6,7% tra cui lo stato fetale non rassicurante (4,8%), distacco di placenta (1,6%), avvio del travaglio (1,0%), rottura spontanea delle membrane (0,6%) e prolasso del cordone ombelicale (0,1%) associati ad un’età gestazionale maggiore al momento della procedura e alla posizione anteriore della placenta (Dahl C.M. et al., 2021).

Dal confronto tra esiti neonatali nell popolazione sottoposta a RME e versione spontanea non emergono differenze statisticamente significative in termini di punteggio APGAR, pH/lattati arteriosi del cordone ombelicale o ricovero in terapia intensiva neonatale (Chevreau J., Foulon A., Beuvin E., Gondry J. et Sergent F., 2020)

Per quanto riguarda l’esito del parto, numerosi studi in letteratura suggeriscono un aumento del rischio che il travaglio esiti in taglio cesareo o parto vaginale operativo se confrontato con la popolazione di gravide che ha sperimentato una versione cefalica spontanea (de Hundt M., Velzel J., de Groot C.J., Mol B.W. et Kok M., 2014; Lago Leal V. et al., 2016 ) soprattutto nelle nullipare (de Hundt M. et al., 2016), nei travagli indotti (Hants Y. et al., 2015) e post termine (Boujenah J. et al., 2017) e in caso di precedente presentazione podalica completa rispetto alla varietà natiche (44,1% contro 15,2%, P = 0,010) (Lim P.S. et al., 2014).

Uno studio ha inoltre valutato il rapporto costo-efficacia delle manovre di RME rispetto al taglio cesareo programmato per la presentazion podalica a termine valutando sia i costi ospedalieri effettivi sia la qualità della vita correlata espressa in anni di vita aggiustati per qualità (QALY) ed è emerso che le procedure di RME sono convenienti, se confrontate con un taglio cesareo programmato per presentazione podalica, a condizione che la probabilità di successo delle manovre sia > 32% (Tan J.M., Macario A., Carvalho B., Druzin M.L. et El-Sayed Y.Y., 2010).

Agopuntura e moxibustione

Agopuntura e moxibustione sono tecniche della medicina tradizionale cinese che prevedono la stimolazione di punti specifici sulla superficie corporea in corrispondenza dei quali decorrono i meridiani energetici che garantiscono il fluire dell’energia (Qi).

Per ottenere il rivolgimento del feto podalico viene stimolato il punto di agopuntura della Vescica 67 o “Zhiyin” situato sul bordo esterno alla base dell’unghia del mignolo, attraverso il quale decorre il meridiano che si collega all’utero; tale stimolazione avviene attraverso aghi nel caso dell’agopuntura o bastoncini di erba compressa e secca Artemisia vulgaris, nel caso della moxibustione.

Il meccanismo d’azione sembra essere legato ad una comune innervazione tra i segmenti (L2-S1) dell’utero e l’innervazione sensoriale di BL 67, all’aumento della secrezione cortico-surrenale, degli estrogeni placentari e delle prostaglandine, portando a un aumento del tono basale dell’utero e a un aumento del movimento del feto, rendendo così più probabile la versione cefalica.

L’utilizzo della moxa è solitamente preferito poichè può essere utilizzato come autotrattamento da parte della gestante o da parte del partner dopo adeguato addestramento da parte dell’operatore sanitario. Il trattamento viene eseguito per 15  minuti, due volte al giorno, fino a un massimo di dieci trattamenti, a meno che la gestante non avverta un cambio di presentazione fetale (Tiran D., 2004).

L’efficacia di tali tecniche è stata verificata da diversi studi che hanno riportato esiti eterogenei; da una revisione Cochrane del 2023 è emerso che rispetto alle sole cure abituali e al placebo, la combinazione di moxibustione più cure abituali riduce la possibilità di presentazione non cefalica alla nascita, mentre scarse prove sono state riscontrate circa la riduzione della probabilità di taglio cesareo (Coyle M.E., Smith C., Peat B., 2023).

Il trattamento con moxibustione risulta efficace soprattutto se la donna è pluripara e ha un adeguato supporto dal partner durante la somministrazione del trattamento, può essere utilizzato come tecnica preliminare prima delle manovre RME (Manyande A. et Grabowska C., 2009), è inoltre risultato efficace anche l’utilizzo combinato di agopuntura e moxibustione (Neri I., 2004) soprattutto sulla popolazione asiatica (Liao J.A., 2021).

Gli studi hanno dimostrato un’ottima accettabilità da parte delle donne (Guittier M.J., Pichon M., Dong H., Irion O. et Boulvain M., 2009) che hanno manifestato una compliance eccellente e segnalato pochi effetti negativi; la cooperazione del partner ha avuto un ruolo chiave affinchè la procedura fosse eseguita in modo efficace e sicuro (Mitchell M. et Allen K., 2008).

Due studi hanno valutato la cost-effectiveness del trattamento con moxibustione ed hanno dimostrato un risparmio medio sui costi per donna compreso tra 107,11 euro (García-Mochón L., Martín J.J., Aranda-Regules J.M., Rivas-Ruiz F. et Vas J., 2015) e 451 euro per parto; mentre l’analisi di sensibilità ha mostrato che se il 16% o più delle donne a cui è stata offerta la moxibustione ha aderito, questa è stata più efficace e meno costosa della gestione di attesa (van den Berg I. et al, 2010).

Conclusioni

Diversi studi hanno dimostrato che la versione cefalica spontanea risulta elevata (90%) fino a 27-29 settimane gestazionali e diminuisce gradualmente con l’aumentare dell’epoca gestazionale. Per ridurre i rischi associati al parto podalico e al taglio cesareo programmato occorre agire in ottica salutogenica per ridurre la percentuale di presentazione podalica a termine di gravidanza.

Tra le tecniche che si sono dimostrate efficaci nel promuovere la versione cefalica del feto si annoverano le manovre per rivolgimento esterno (RME) e l’agopuntura e la moxibustione.

Le tecniche devono essere proposte alla paziente dopo accurato colloquio informativo e sartorializzate sulla base dell’expertise clinica e le preferenze della gestante.

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