Il Disturbo Ossessivo-Compulsivo nei bambini e negli adolescenti (parte 1)

Il Disturbo Ossessivo-Compulsivo (DOC) nei bambini e negli adolescenti viene diagnosticato avvalendosi dei medesimi criteri nosografici validi per gli adulti, codificati nel Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali (DSM-V).

Una differenza fondamentale che tuttavia va evidenziata è che nei bambini i sintomi del DOC possono non essere egodistonici, contrariamente a ciò che avviene per l’adulto, che generalmente critica e valuta le proprie ossessioni e i relativi comportamenti compulsivi come esagerati ed irragionevoli. Nei bambini invece può non esserci piena consapevolezza di malattia, ed è pertanto possibile che non riconoscano l’irragionevolezza delle proprie compulsioni e dei pensieri ossessivi, ma piuttosto attribuiscono a questi un significato ed una utilità, non percependo di conseguenza la loro problematicità non solo per se stessi, ma anche per i familiari.

Il DOC nei bambini e negli adolescenti non è affatto raro. Inizialmente, le prime descrizioni nell’ambito della psicopatologia hanno illustrato casi singoli o una minoranza di pazienti pediatrici. Nel 1903 Janet per primo ha descritto le ossessioni presenti in un bambino di soli 5 anni, da lui definite come un “arduo ripensare dell’ovvio”, e i suoi pensieri ossessivi al pari dei “tic mentali”. Kanner, nel 1962, affermava che i bambini con DOC erano stati educati “con una dose eccessiva di perfezionismo da parte dei genitori”, sottolineando pertanto l’incidere della variabile ambientale sullo sviluppo di tale disturbo.

La prima descrizione della fenomenologia dei sintomi presenti in bambini ed adolescenti che presentano il DOC si trova in uno studio di 70 bambini e adolescenti (di cui 47 ragazzi e 23 ragazze) che parteciparono a studi farmacologici controllati all’Istituto Nazionale della Salute Mentale (NIMH) [Swedo et al., 1989].

Le caratteristiche cliniche descritte presentano una combinazione sia di ossessioni che di compulsioni. Nei bambini le ossessioni “pure”, ovvero ossessioni senza presenza di comportamenti compulsivi, sono piuttosto rare (solo 3 su 70 soggetti, ovvero il 4%), ma altrettanto non si può dire per le compulsioni “pure”: vengono riconosciuti i propri comportamenti con aspetti di ritualità, ma questi non vengono riferiti a pensieri ossessivi, contrariamente a quanto il più delle volte avviene nell’adulto.

Il che vuol dire che è tipico dei bambini più piccoli di 6 o 8 anni avere elaborati rituali di lavaggio e di controllo senza che vi siano pensieri a carattere ossessivo: per esempio, un bambino di 7 anni può lavarsi ripetutamente le mani a tal punto da farle diventare molto screpolate e arrossate, e nel momento in cui questo comportamento gli venisse impedito, potrebbe negare di avere pensieri ossessivi antecedenti, ma riferire come il doversi lavare le mani sia avvertito con un carattere di urgenza alla quale non riesce a resistere [Leonard et al., 1993].

Al di là di questi elementi di differenziazione, i quadri clinici del Disturbo Ossessivo-Compulsivo nei bambini sono generalmente simili a quelli presenti negli adulti, sia per le compulsioni e le ossessioni, sia per l’ansia che accompagna i sintomi.

Nei bambini, negli adolescenti e negli adulti il DOC viene a caratterizzarsi per un decorso non lineare, con fluttuazioni spontanee ed esacerbazioni nella sintomatologia. Rettew et al. [1992], in uno studio longitudinale hanno scoperto che nessuno dei bambini e degli adolescenti DOC del campione presenta nel tempo la stessa configurazione di sintomi, e concludono che il DOC è un disturbo che può presentare differenti manifestazioni cliniche che mutano nel tempo in ogni individuo, sia nel contenuto che nella gravità: il che vuol dire che quando diventano adulti, molti dei pazienti presentano un’espressione fenomenologica dei sintomi che può differire rispetto a quella che hanno avuto da bambini e ciò vale sia per i soggetti con un decorso episodico, sia per soggetti con un decorso cronico e stabile.

Nessun sintomo specifico sembra quindi essere più stabile, o durare più degli altri, anche se i rituali di lavaggio, in molti casi, tendono a mantenersi costantemente, o in modo intermittente, dall’infanzia fino all’età adulta.

Nei bambini i rituali che si riscontrano più frequentemente e comunemente, oltre a quelli di lavaggio, sono quelli di controllo e di ordine e simmetria. Le ossessioni più frequenti sono quelle riguardanti lo sporco e la contaminazione, le ossessioni dubitative, di ordine e simmetria, quelle a contenuto aggressivo sia etero che autodiretto.

Nella popolazione NIMH [Swedo et al., 1989] si è riscontrato che i rituali di lavaggio sono il sintomo più comune, presente nell’85% dei bambini.

Anche nei bambini il lavaggio compulsivo consiste nell’eccessiva frequenza di lavaggi delle mani o del corpo, o in modalità elaborate che assumono il carattere della ritualità, che per essere completate richiedono parecchi minuti o tempi anche maggiori. I pazienti riferiscono di sentirsi “obbligati” a lavarsi in un certo modo e a farlo “perfettamente”, le rigide regole di igiene sono accompagnate dalla paura ossessiva di contaminarsi con lo sporco, i germi e batteri. Meno frequentemente le ossessioni possono riguardare la paura di essere contaminati dai virus, dall’inchiostro delle penne o dall’uso di vari oggetti, anche se di casa propria.

I comportamenti ripetitivi sono presenti in più della metà del campione NIMH (51%) [Swedo et al., 1989]: molti bambini disegnano ripetutamente una lettera o un numero, fino a che non viene vista da loro come “perfetta”, o sentono di dover rileggere le frasi innumerevoli volte. È frequente da parte degli insegnanti o dei genitori osservare questi bambini che cancellano i loro fogli sino a strapparli, o spendere una notevole quantità di tempo per svolgere i compiti a casa, cercando di “far bene”.

Altri comportamenti che è possibile osservare sono, ad esempio, il bambino che entra ed esce ripetutamente dalla porta, apre e chiude uno cassetto più volte o si siede e alza dalla sedia, sempre per un determinato numero di volte.

Anche i rituali di controllo possono essere piuttosto frequenti nei bambini (46%) [Swedo et al., 1989]. Nello specifico questi consistono nel controllare ripetutamente che porte, finestre, interruttori della luce o il gas ecc. siano chiusi. Il bambino controlla anche a lungo, o finché non siano i genitori a dover intervenire per interrompere il suo comportamento.

Gli adolescenti sono in grado di riconoscere che il loro comportamento è irragionevole ed eccessivo e che non vale a prevenire ciò che temono, ma riportano un senso di costrizione a portarlo a termine.

I rituali di ordine e simmetria sono presenti nel 17% dei soggetti [Swedo et al., 1989]. I bambini più piccoli ad esempio, sentono di dover allineare “proprio così” sul letto i loro giocattoli, mentre i più grandi sistemano libri, quaderni, penne sul banco o la mensola in un ordine preciso, o mettono in atto elaborati rituali per rendere simmetrici i propri movimenti, come ad esempio, nel cercare di non calpestare i contorni delle piastrelle dei pavimenti [Leonard et al., 1993]. Come avviene nell’adulto, anche nei ragazzi spesso tale tipologia di rituali si accompagna al pensiero magico, che ad esempio, può assumere questa forma: “se non faccio proprio così, mi succederà qualcosa di brutto”.

Altri comuni rituali includono il contare (18%) e l’accumulare (11%) [Leonard, Rapoport, 1991].
Altre ossessioni meno frequenti riguardano la scrupolosità (13%) ovvero il soggetto è ossessivamente preoccupato di aver fatto o detto la cosa giusta o sbagliata, oppure la paura di poter fare del male a se stessi o agli altri (4%) [Swedo et al., 1989]. Spesso i pensieri ossessivi a contenuto aggressivo sono talmente controllati che il bambino può anche arrivare ad isolarsi dagli altri nel timore di metterli in atto.

Una precoce identificazione nei bambini e negli adolescenti del DOC, una diagnosi adeguata ed un appropriato intervento, possono diminuire enormemente, o anche evitare, la depressione secondaria, l’ansietà, le problematiche relazionali e sociali o il fallimento scolastico a cui frequentemente possono andare incontro bambini e ragazzi con questo disturbo.

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Riferimenti bibliografici

DSM-V. Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali.  Raffaello Cortina, 2014.
Janet P. Les Obsessions et la Psychiatrie. Vol. 1, Felix Alan, Paris, 1903.
Kanner L. Child Psychiatry. Ed 3. Charles C. Thomas Publisher, Springfield Ill., 1962.
Leonard H.L., Rapoport J.L. Obsessive-Compulsive Disorder. In: Wiener J.M. (Ed.): Textbook of Child & Adolescent Psychiatry. American Psychiatric Association, Washington DC, 1991.
Leonard H.L., Lenane M.C., Swedo S.E. Obsessive-Compulsive Disorder. Anxiety Disorders, 1993.
Rettew D.C., Swedo S.E. et al. Obsessions and compulsions across time in 79 children and adolescents with obsessive-compulsive disorder. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 1992.
Swedo S.E., Rapoport J.L. et al. Obsessive compulsive disorder in children and adolescent: clinical phenomenology of 70 consecutive cases. Archives of General Psychiatry, 1989.

A cura della Dott.ssa Eugenia Ferrovecchio