In questa unità parleremo di pseudo demenza depressiva e delirium, due quadri ben diversi dalla demenza e cercheremo di cogliere quali sono le sostanziali differenze tra questi quadri.
Iniziamo col dire quali sono le problematiche piùfrequenti e riscontrabili nella terza età, spesso ricordate con le quattro D: disabilità, delirium, demenza e depressione. Mentre la disabilità è più legata a una compromissione fisica motoria, occorre ben definire la differenza sostanziale tra le ultime 3D.
Iniziamo dalla depressione.
La depressione è una delle psicopatologie più frequenti nella popolazione anziana,negli ultimi anni si è passati da avereuna visione pessimistica, per cui la depressione era un aspetto insito nell’invecchiamento, a riconoscere la depressione come una patologia indipendente dall’età, l’incidenza varia dal 6 al 44% e la presenza di depressione significa aumentare la morbilità e la mortalità della persona anziana; quindi significa che la depressione in qualche modo aumenta il rischio di ammalarsi e di morire nelle persone anziane.
Andiamo a vedere quali sono i fattori che predispongono e quali invece i fattori che fanno sì che compaia la depressione.
I fattori predisponenti sono: il sesso femminile, una storia positiva quindi personale e familiare di depressione, la presenza di deficit sensoriali come sordità, una mancanza di supporto sociale, l’istituzionalizzazione delle persone anziane.
Per quanto riguarda invece i fattori precipitanti, quindi quegli eventi recenti che possono innescare una sintomatologia depressiva possono essere: dei lutti recenti, delle perdite economiche, l’insorgenza di malattie fisiche, perdita di autonomia.
Sono sicuramente aspetti della storia di vita passata e recente da tenere in considerazione nella valutazione delle persone con demenza.
L’associazione tra depressione e deficit cognitivo è tale che nel 1961 Kiloh lo ha definito e introdotto il termine di pseudo demenza depressiva che intende proprio la presenza di disturbi cognitivi causati da un disturbo neuropsichiatrico, cioè dalla depressione.
I criteri essenziali da un punto di vista clinico per definire la pseudo demenza sono: il fatto che ci sia un’evidenza di un disturbo psichiatrico, quindi un’evidenza clinica di una depressione in atto; gli aspetti del disturbo sono simili a quelli degenerativi, ma il deficit cognitivo dovrebbe migliorare a seguito di un trattamento antidepressivo e non vi è sicuramente un’evidenza neuroradiologica di un processo degenerativo in atto.
In altri termini la pseudo demenza depressiva, come dice il termine stesso, è una falsa demenza, ovverossia non è una demenza neurologica su base degenerativa, ma è una demenza su base psichiatrica con un quadro potenzialmente reversibile in seguito ad un adeguato trattamento farmacologico; quindi in altri termini indica una psicopatologia depressiva dove i deficit cognitivi sono sintomi preponderanti e molto spesso si è visto che si aumenta il rischio di ammalarsi di demenza, cioè in qualche modo diventano dei fattori di rischio (fattori prodromici) per sviluppare negli anni futuri la demenza.
Sicuramente è importante fare unadiagnosi proprio peril differente approccio terapeutico che ne consegue e anche perché possiamo trattare la depressione, dato che non si tratta di demenza.
La difficoltà è data anche dal fatto che il quadro depressivo e dementigeno hanno degli aspetti in comune, ad esempio la modificazione del tono dell’umore (la depressione può essere un sintomo psicologico della demenza), così come un’alterazione del sonno e dell’appetito, quindi ci sono aspetti in comune di sovrapposizioni tra i due quadri che in qualche modo possono ritardare la diagnosi e dell’una e dell’altra; sta di fatto che un tempestivo trattamento antidepressivo può sortire degli effetti benefici per il tono dell’umore della persona, se si tratta di depressione. Cosa ci può aiutare a definire e distinguere una depressione da una demenza?
Possiamo sia affidarci a una valutazione psicometricacon degli strumenti di valutazione di screening (GDS, scala di depressione in età geriatrica), ma soprattutto fare un’attenta analisi clinica, quindi vedere la storia della malattia, l’esordio, come sta evolvendo, qual è il deficit cognitivo, vedere se la sintomatologia è costante nel tempo e come reagisce la persona al deficit che lamenta.
Andiamo a vedere nella slide successiva i sintomi clinici della depressione: deflessione del tono dell’umore, l’irritabilità, la ridotta concentrazione di attenzione, la lamentela sulla smemoratezza, sulla scarsa efficienza cognitiva, alterazioni del sonno e dell’appetito; sono tutti disturbi che possono essere in un quadro di demenza. Sicuramente la depressione è una reazione emotiva della persona a un evento quindi è scatenata da un qualcosa, occorre comunque dire che non bisogna commettere l’errore di attribuire la presenza di questi sintomi solo perché la persona è anziana o solo perché la persona magari presenta un disagio socio-economico, con il rischio di non intervenire su questo disturbo; dunque è molto importante valutare il quadro della persona sia un punto di vista cognitivo sia emotivo, soprattutto quando si sospetta che si possa trattare di depressione.
In questa slide mettiamo a confronto i due quadri, quindi il quadro depressivo e quello dementigeno.
La depressione ha un esordio acuto, l’evoluzioneè molto rapida nei tempi, la persona è consapevole e spesso lamenta ed esagera i sintomi cognitivi, se andiamo a fare unpo’ di storia di anamnesi molto spessotroviamo che non è il primo episodiodepressivo nella storia di vitadella persona, i deficit cognitivi che presenta possono essere fluttuanti e facilmente reversibili.
Nella pseudo demenza depressiva dobbiamovedere che cosa avviene prima, ovverosia se la depressione anticipa i disturbi di memoria allora si tratta fondamentalmente di depressione, l’umore è sicuramente depresso ed è molto variabile nell’arco della giornata, i sintomi vegetativi (disturbi del sonno, dell’alimentazione) sono frequenti, ma non abbiamo peggioramenti notturni espesso si associa all’ansia, sicuramente un aspetto molto discriminante è l’alto rischio suicidario della persona.
Ora invece parleremo di delirium.
Il delirium, dall’etimologia “de-lira”, significa andare fuori dal solco, viene anche detto sindrome confusionale o stato confusionale acuto, è uno stato di alterata coscienza che compare inmaniera improvvisa e che determina un deterioramento cognitivo, ma non giustificato da una preesistente demenza; quindi quando parliamo di insorgenza acuta intendiamo che il quadro si sviluppa in ore, giorni e i sintomi fluttuano nell’arco della giornata.
Andiamo a vedere nello specifico quali sono i criteri diagnostici per un delirium: una cosa discriminante è il fatto che lo stato di coscienza della persona è alterata, quindi la difficoltà piùevidente è a livello attentivo, ossia unaridotta capacità di focalizzare, di sostenere e di spostare l’attenzione verso gli stimoli esterni; i cambiamenti cognitivi possono riguardare la memoria, l’orientamento nel tempo e nello spazio, il linguaggio, la percezione soprattutto per esempio con delle allucinazioni; a questi si associano anche disturbi di tipo psicomotorio, nel senso che possiamo avere delle manifestazioni di ipoattività per arrivare a iperattività; aumento di quelli che sono i tempi di reazioni; un aumento anche dell’espressione verbale; una reazione molto accentuata a determinati stimoli; a questi si aggiungono i disturbi del sonno e del ritmo sonno veglia che possono manifestarsi da insonnia a veri e propri incubi disturbanti con un’alterazione a carico dell’emotività (ansia, depressione, fino all’euforia).
I sintomi del delirium si sviluppano nell’arco delle 24 ore con un peggioramento soprattutto nelle ore notturne.
Dalla storia della persona e dagli esami fisici e strumentali emerge sicuramente la presenza di una malattiafisica che molto spesso è responsabile di queste manifestazioni cliniche molto simili alla demenza, ma è proprio il tempo che la discrimina, per esempio possono essere scatenate da farmaci o da cambiamenti di ambiente, basti pensare alle ospedalizzazioni e tutti quegli stati confusionali di eccitazione che sono tipici del delirium.
Come abbiamo visto le forme di delirium si possono manifestare con un’ iperattività quindi un’agitazione psicomotoria o una ipoattività, cioèuno stato soporoso della persona o avere entrambi questi due aspetti; oppure essere una forma normale dove ci sono sintomi cognitivi e soprattutto fluttuazioni dello stato di vigilanza senza manifestazioni psicomotorie.
Tra i fattori di rischio possiamo annoverare: l’età avanzata, il fatto di avere una demenza, i cambi ambientali, ricoveri, la privazione del sonno, alterazioni ematochimiche, aver fatto trasfusioni, anche lo stesso uso di farmaci come le benzodiazepine sono fattori di rischio; dunque possono essere effetti collaterali anche di farmaci.
In questa slide vi propongo uno strumento che evidenzia in maniera più sintetica quali sono gli aspetti caratterizzanti del delirium o dello stato confusionale acuto.
Si chiama CAM ed è uno strumento che sicuramente viene utilizzato proprio per fare una diagnosi, ma ve lo propongo per avere bene in mente gli aspetti più caratteristici e salienti ossia: la presenza di una sintomatologia che ha un’insorgenza acuta e un andamento altamente fluttuante, una perdita dell’attenzione, un pensiero disorganizzato e un alterato livello di coscienza.
Nel confronto tra demenza e delirium sicuramente dobbiamo tenere ben presente questi due aspetti: l’esordio che risulta essere acuto e preciso con una data precisa e la reversibilità della malattia; altri aspetti da tenere in considerazione risultano essere la presenza delle alterazioni psicomotorie come sintomi di esordio e disturbi di coscienza che nella demenza vediamo solo in fase avanzata.
Per concludere questa unità mettiamo a confronto le tre D: la demenza, il delirium e la depressione, inbase all’esordio, la durata, il decorso, lostato di coscienza della persona, i deficit cognitivi, la presenza di psicosi e la reversibilità del quadro.
Nella demenza l’esordio è insidioso, subdolo, la data non è precisa; nel delirium invece l’esordio è improvviso, acuto e abbiamo quindi una coordinata spazio temporale; lo stesso possiamo dire della depressione che inizia in maniera insidiosa.
La durata della demenza così come della depressione è in termini di mesi ed anni; mentre nel delirium parliamo di ore, giorni, massimo settimane.
Il decorso della demenza è peggiorativo; nel delirium invece abbiamo delle fluttuazioni, ovverosia un funzionamento proprio on/off; nella depressione abbiamo si un decorso cronico, ma con delle caratteristiche variazioni diurne, quindi proprio dettate dal tono dell’umore.
Lo stato di coscienza della persona con demenza è inizialmente vigile; nel delirium invece la persona si presenta in maniera confusa; nella depressione lo stato di coscienza è inalterata.
I deficit cognitivi nella demenza sono presenti e caratterizzano il quadro; nel delirium invece i deficit cognitivi più predominanti sono più legati al disorientamento, alla confusione, alla difficoltà di attenzione e allo stato di vigilanza; nella depressione i deficit cognitivi sono secondari all’abbassamento del tono dell’umore.
La psicosi (presenza di deliri allucinazioni) nella demenza è possibile ma non è così frequente, dipende dal tipo di demenza, nel deliriuminvece sono molto comuni; nella depressione sono presenti solo nei casi particolarmente gravi.
Per quanto concerne la reversibilità del quadro vediamo che nella demenza il quadro risulta irreversibile; nel delirium invece, sediagnosticato in tempi giusti, solitamente risulta essere reversibile una volta individuato il fattore scatenante; nella depressione solitamente il quadro, se è trattato adeguatamente da un punto di vista farmacologico e anche di supporto psicologico, risulta essere reversibile.
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